医疗保健市场规模和份额分析中核心管理的技术支出
医疗保健市场核心管理技术支出分析
2025 年医疗保健核心管理市场规模为 367.2 亿美元，预计到 2030 年将攀升至 481.4 亿美元，期间复合年增长率为 5.57%鼓励实验试点支持经过验证的、以效率为导向的解决方案。付款人和提供商 IT 路线图的成熟正在将预算转向能够明显降低单位成本、简化合规性并解锁可扩展运营模式的平台。监管截止日期（尤其是 CMS 互操作性和事先授权最终规则）正在加快更新周期，因为健康计划因滞后的 FHIR 准备而面临严厉处罚。[1]医疗保险和医疗补助中心d 服务，“CMS 互操作性和事先授权最终规则 CMS-0057-F”，cms.gov 竞争强度正在加剧：到 2024 年，以索赔为中心的核心平台已占据医疗保健核心管理市场份额 37.27% 的技术支出，而随着付款人追逐不当支付储蓄，以人工智能为主的支付完整性套件正以 8.44% 的复合年增长率扩张。随着混合架构成为事实上的风险缓解策略，云部署模型将在 2024 年获得 63.25% 的渗透率，而随着中间层计划将固定成本转移给专业合作伙伴，业务流程即服务 (BPaaS) 获得了 53.79% 的收入份额。
关键报告要点
- 按解决方案类型划分，索赔和管理平台将在 2024 年占据医疗保健市场核心管理技术支出的 37.27%，而支付完整性和欺诈检测解决方案预计到 2030 年将实现最快的复合年增长率 8.44%。
- 按部署模式划分，云模式2024 年，EL 占医疗保健市场规模核心管理技术支出的 63.25%； hybrid approaches are projected to grow at a 9.36% CAGR over 2025-2030.
- By service model, BPaaS commanded 53.79% share of the Technology Spending on Core Administration in Healthcare market size in 2024 and is advancing at an 8.96% CAGR to 2030.
- By end user, payers held 48.67% of Technology Spending on Core Administration到 2024 年，第三方管理机构的复合年增长率预计将达到 9.12%。
- 2024 年，北美在医疗保健市场份额的核心管理技术支出中占 44.78%； Asia-Pacific is projected to expand at a 7.84% CAGR, the highest among all regions.
Global Technology Spending On Core Administration In Healthcare Market Trends and Insights
Drivers 影响分析
| 转移到基于价值的护理加速 CAPS 更新 | +1.2% | 全球、北美领先 | 中期（2-4 年） |
| 索赔数量和复杂性不断增加 | +0.8% | 全球成熟市场 | 短期（≤ 2 年） |
| 监管推动实时数据交换 | +1.1% | 北美主要，欧盟次要 | 短期（≤ 2 年） |
| 人工智能驱动的预付款完整性节省 | +0.9% | 全球先进市场 | 中期（2-4 年） |
| 采用 BPaaS 削减固定成本的中层计划 | +0.7% | 北美和亚太地区 | 短期（≤ 2 年） |
| 开放 API“可组合”核心生态系统的兴起 | +0.6% | 全球技术前沿地区 | 长期（≥ 4 年） |
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转向基于价值的护理加速 CAPS 刷新
采用基于价值的报销正在迫使付款人淘汰按服务收费时代的核心管理处理系统 (CAPS)，这些系统在共享储蓄会计、纵向质量指标和风险调整方面遇到困难，联合健康集团的企业级人工智能计划说明了领先的保险公司如何在日常运营中嵌入预测见解，以随着 Medicare Advantage 注册的增加而从检测转向预防。预计到 2030 年，这一数字将激增 60%，这使得对自动分层条件类别 (HCC) 编码和星级分析的平台的需求不断增加。现代 CAPS 是与已经整合临床、财务和社会决定因素数据的国家参与者竞争的均衡器。
索赔数量和复杂性不断上升
随着索赔状态查询增长 71% 和资格检查增长 60%，2022 年行政支出跃升 50% 至 827 亿美元。特种药物管道、事先授权负担和多支付者协调现在给专为简化交易而设计的传统规则引擎造成了压力。到 2024 年，46% 的医院在收入周期任务中采用人工智能，旨在将自动裁决率推高到超过 75% 的行业平均水平，达到市场领导者实现的 94% 基准。[2]美国医院协会，“人工智能收入周期管理的采用——2024 年趋势报告”，aha.org 第三方管理员 (TPA)由于吞吐量直接影响基于费用的利润，因此面临着特殊的压力。
监管推动实时数据交换（CMS、IFR）
CMS 最终规则强制付款人在 2027 年 1 月之前发布 FHIR API，并在 72 小时内针对加急案件发布预授权决定。[3]公共事务助理部长，“CMS 最终确定了扩大对健康信息的访问并改进事先授权流程的规则”，美国卫生与公众服务部，hhs.gov TEFCA 于 2025 年 1 月生效，进一步标准化了批量数据传输，使合规性成为一项生存要求，而不是一项 IT 要求增强。[4]U.S.卫生与公众服务部，“健康数据、技术和互操作性：可信交换框架和共同协议 (TEFCA)”，联邦公报，federalregister.gov 对信息屏蔽的处罚延伸到联邦激励计划之外，将预算转向本地合规平台。
人工智能驱动的预付款诚信储蓄
不当医疗保险和医疗补助付款超过美元到 2023 年，这一数字将达到 1000 亿美元，刺激对人工智能的需求，人工智能可以在付款前标记可疑的索赔。分析编码速度、提供商行为和历史拒绝模式的机器学习模型可以将管理成本降低 25-30%。 Optum 报告称，在部署优先考虑高风险索赔的预测审核引擎后，编码员的工作效率提高了 20%。治理成熟度——涵盖数据质量、模型前易懂性和偏差检查 - 已成为推销人工智能驱动型节约的供应商的差异化因素。
约束影响分析
| 高迁移和变更管理成本 | -0.9% | 全球性，严重大型组织 | 中期（2-4 年） | ||
| 网络安全和 PHI 隐私问题 | -0.6% | 全球性，监管加强教育市场 | 短期（≤ 2 年） | ||
| FHIR/API 现代化人才短缺 | -0.4% | 全球，新兴市场严重 | 长期（≥ 4 年） | ||
| 付款人整合抑制供应商 TAM 增长 | -0.3% | 北美主要，全球次要 | 中期（2-4 年） | ||
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高迁移和变更管理成本
完整 CAPS 迁移跨度18-36个月，可以看到辅助支出——dATA 清理、双运行操作、最终用户再培训——许可证费用增加到三倍。宾夕法尼亚州立大学健康中心旷日持久的史诗级谈判表明，即使是资金充足的系统在权衡转换风险时也会采取谨慎态度。索赔支付中断和成员磨损的担忧常常使董事会倾向于增量升级而不是大规模替换，从而将升级到更高效的架构推迟了数年。
网络安全和 PHI 隐私问题
超过一半的全球提供商在过去 12 个月中面临勒索软件攻击，停机成本加剧了赎金要求带来的财务损失。云的采用降低了外围复杂性，同时将信任转移给必须出示 HITRUST、FedRAMP 或同等证明的供应商。 2024 年菲律宾健康保险公司发生勒索软件泄露事件，迫使其进行数百万美元的洁净室重建，凸显了分段和备份卫生不足带来的处罚。
细分分析
按解决方案类型：理赔平台推动核心支出
到 2024 年，理赔和管理平台占医疗保健市场份额核心管理技术支出的 37.27%，反映了它们作为行业数字脊柱的地位。现代套件支持实时编辑、嵌入式分析和自动化福利协调，将它们定位为可组合生态系统中的主要租户。随着健康计划优先考虑欺诈浪费滥用检测，支付完整性引擎的扩展速度最快，到 2030 年将以 8.44% 的复合年增长率增长，该细分市场的医疗保健市场规模的核心管理技术支出预计将从 2025 年的 52 亿美元跃升至 2030 年的 80 亿美元。在利润压力下，收入周期管理 (RCM) 仍然是提供商组织的主要内容，而提供商网络管理工具作为基于价值的合同而获得相关性需要透明、分层的人力资源和薪资网络。odule 虽然是利基市场，但在与劳动力流失作斗争的综合交付网络中经历了稳定的需求。
供应商设计正在向多功能平台靠拢：Cognizant 的 TriZetto 统一了索赔处理、护理管理和高级分析，以扩大帐户粘性。随着实时仪表板直接嵌入操作工作台中，独立报告套件逐渐减少。随着垂直整合的深入，整体数据视图正在将解决方案类型边界转变为配置选项，而不是单独的购买决策。
按部署模式：云主导地位加速
云部署占 2024 年医疗保健市场规模核心管理技术支出的 63.25%，预计到 2030 年将以 9.36% 的复合年增长率增长。公共云的弹性对开放注册期间的中层计划有吸引力峰值，而超大规模企业特定于健康的合规框架则缓解了 CIO 对数据驻留的担忧。混合遗迹在大型集成交付网络中很受欢迎，这些网络将受保护的健康信息 (PHI) 保留在本地，但将分析工作负载扩展到云端。当数据中心的沉没投资和严格的延迟要求超过了更新激励时，本地部署仍然存在。
Oracle Health 将于 2025 年推出注入人工智能的云原生 EHR，为支持微服务、容器化和 DevSecOps 管道的供应商路线图指明了方向。多个司法管辖区引入的加速折旧津贴进一步使总体拥有成本向运营成本较高的云订阅倾斜。
按服务模式：BPaaS 转变运营策略
2024 年，BPaaS 占据医疗保健市场份额中核心管理技术支出的 53.79%，互联网规模的自动化让供应商能够在多租户基础上分摊持续升级。 BPaaS 医疗保健市场规模的核心管理技术支出预计将从 2025 年的 198 亿美元增至 198 亿美元到 2030 年，将达到 309 亿美元，复合年增长率为 8.96%。 Licensed software endures among enterprise payers that value code-base control, though even they are shifting non-differentiating work such as premium billing or encounter data submission to managed-service wrappers. Outsourcing partners differentiate through regulatory readiness playbooks and AI operations centers that tune models across client datasets for higher payer ROI.
UST HealthProof 与 Zing Healthcare 的 BPaaS 交易证明了这一策略：新建付款人利用成熟的平台、集成运营和合规支持，在六个月内在全国范围内推出。随着服务提供商为呼叫中心脚本或授权汇总嵌入生成式 AI，BPaaS 与内部模型之间的服务成本差距正在扩大。
按最终用户：TPA 成为增长领导者
付款人在 2024 年医疗保健市场份额的核心管理技术支出中保留了 48.67%，但 TPA 是增长领域复合年增长率为 9.12%。商业保险公司之间的整合推动了雇主发起的计划转向专门的 TPA，这些计划承诺灵活性和白标数字前门。 AmeriHealth Administrators 的可配置 TPA 套件展示了对定制网络、福利和分析集群的需求。
随着 Medicaid 规模的扩大和 Medicare Advantage 渗透率的攀升，政府机构进行了大量投资；他们青睐具有强化隐私控制的审计就绪系统。历来在管理 IT 方面落后的提供商组织正在注入 RCM 和事先授权自动化，以阻止拒绝并加快现金收取速度。
地理分析
2024 年，北美在医疗保健核心管理市场份额中贡献了 44.78% 的技术支出，其中美元为支撑827 亿美元的管理成本支出和严格的 CMS 互操作性要求，将 FHIR API 编码为赌注。美国的付款人通过医疗保险优势和医疗补助管理式医疗扩展推动了大部分支出，而加拿大的单一付款人省份则将资金用于健康信息交换和人口健康登记。墨西哥私人保险的扩张满足了对具有成本效益的理赔中心的需求，这些中心可以处理多币种账单和跨境福利。
预计亚太地区的复合年增长率将达到 7.84%，这是该地区最高的增长速度，这得益于中国预计到 2030 年将实现 205 万亿元人民币的医疗保健支出，以及印度将提供者和受益人身份层数字化的 Ayushman Bharat 数字健康使命。日本和韩国是人工智能驱动的支付完整性的早期采用者，而澳大利亚“我的健康记录”的发展加速了对无缝获取药房和诊断数据的理赔网关的需求。印度尼西亚的 SATUSEHAT 和新加坡的国家数字健康蓝图说明了小型经济体如何通过云技术跨越传统堆栈积极的行政管理轨道。
随着人口老龄化和基于 DRG 的支付模式刺激效率投资，欧洲保持稳定的个位数增长。德国的 Gematik 互操作性要求、英国 NHS 延续基于 FHIR 的 Spine 服务以及法国的 Ségur numérique 资金流指南采购。欧盟的 GDPR 覆盖提高了数据本地化的风险，促使 CIO 转向区域托管云。中东和非洲的创新基准正在不断提升：沙特阿拉伯的 2030 年愿景和阿联酋的马拉菲互操作性推动转化为核心管理预算的上升。以巴西为首的南美洲寻求以云为中心的 BPaaS 来规避资本稀缺和货币波动。
竞争格局
竞争适度集中，但竞争激烈。 Epic Systems 将于 2024 年新增 176 个医院设施，扩大其 EHR 相邻的管理足迹，而 Oracle Health 尽管进行了 AI 重新定位，但还是削减了 74 个站点。贝恩资本 (Bain Capital) 即将对 HealthEdge 进行的收购以及 Cotiviti 对 Edifecs 的收购创建了集成堆栈，将索赔处理、支付完整性和互操作性融合在一个合同工具中。
战略性的生态系统共同创新趋势：Cognizant 与 Microsoft 和 Google Cloud 合作开发插入 TriZetto 工作流程的大型语言模型加速器。 UnitedHealth Group 在 Optum 上部署了 1,000 多个人工智能用例，利用垂直整合来增强付款人和提供商的数据协同效应。 TPA 服务、利基医疗补助 BPaaS 和连接到现有 CAPS 的 API 优先微服务中，空白机会蓬勃发展。新进入者吹捧无头架构，可以降低多模块升级的风险，挑战历史上依赖广度而不是开放性的整体架构。
供应商的姿态也受到人才重用和成本限制的影响结构：Optum 2024 年的裁员将经验丰富的 RCM 工程师重新引导到人工智能产品团队，这证明了从劳动力替代到认知增强的内部转向。 SS&C Technologies 和 HealthEdge 各自公布了旨在自动起草授权书和微调支付完整性模型的生成式人工智能路线图。
最新行业发展
- 2025 年 3 月：Epic Systems 在 HIMSS 2025 上展示了 100 多个新的人工智能、基因组学和互操作性功能，突出显示环境聆听图表和自然语言查询。
- 2025 年 3 月：Cotiviti 完成了对 Edifecs 的收购，为 200 多家美国付款人将支付完整性与 FHIR 原生数据管理解决方案结合起来。
- 2025 年 2 月：HealthEdge 与 ECHO Health 合作，将综合支付处理嵌入 HealthRules Payer 中，简化了汇款和提供商付款。
- 2025 年 2 月：HealthEdge 与 Unite Us 整合SMART-on-FHIR 途径将 2000 万会员引入社会护理网络，推进全人护理。
FAQs
医疗保健核心管理技术支出的预测增长率是多少？
支出预计将从 2025 年的 367.2 亿美元增至 481.4 亿美元2030 年，复合年增长率为 5.57%。
目前哪种解决方案类别占据最大的支出份额？
索赔和管理平台持有占总支出的 37.27%，反映了其作为付款人运营数字支柱的作用。
为什么亚太地区预计将超过其他地区？
中国和印度的国家数字医疗计划，加上私人保险的快速普及，复合年增长率为 7.84%，高于任何其他地区。
中层医疗计划如何控制技术成本？
许多公司正在采用业务流程即服务模型，将固定 IT 费用转换为可变运营费用，同时利用供应商自动化。
哪些监管截止日期正在影响美国的近期投资优先事项各国？
根据 CMS 互操作性和事先授权最终规则，付款人必须在 2027 年 1 月之前部署基于 FHIR 的 API 以实现互操作性。
